Gesetzliche Krankenkasse
Zuzahlungen belasten die Patienten
Zuzahlung und Eigenbeteiligungen
Gesetzlich Versicherte müssen in beinahe allen Bereichen der Versicherung Zuzahlungen leisten (§ 61 SGB V ff ). Das betrifft ambulante Arzt- oder Zahnarztbesuche genauso wie Heil- und Hilfsmittel (z.B. in der Apotheke), Medikamente, Reha-Maßnahmen oder die häusliche Krankenpflege. Selbst Eigenbeteiligungen bei Krankenhausaufenthalten müssen vom Versicherten geleistet werden.
Die Höhe des Eigenanteils ist auf zehn Prozent festgelegt, wobei mindestens fünf und maximal zehn Euro vom Versicherten verlangt werden. So soll verhindert werden, dass Patienten unzumutbar finanziell belastet werden. Gleichzeitig gilt das Sozialprinzip, das mit Belastungsgrenzen für ein sozial gerechtes Gleichgewicht sorgt. Wer diese Grenze (zwei Prozent des Familienjahresbruttoeinkommens, bzw. ein Prozent für chronisch Kranke) erreicht hat, kann bei der Krankenkasse eine Zuzahlungsbefreiung für den Rest des Kalenderjahres beantragen. Außerdem liegt die Eigenbeteiligung niemals über dem Ausgabepreis des Medikaments. Ausnahmen gelten in diesem Zusammenhang für alternative Heilmittel und für die häusliche Pflege. Hier werden zusätzlich zehn Euro je Verordnung fällig.
Beispiel Zuzahlungen gesetzliche Krankenversicherung
| Posten | Höhe der Kosten |
|---|---|
| Jahresbruttoeinkommen | 20.000,00 € |
| Behandlungskosten im Jahr | 6.277,84 € |
| Fällige Eigenanteile | 528,41 € |
| Bereits geleistete Zuzahlungen z.B. Apotheke | 65,61 € |
| Belastungsgrenze | 400,00 € |
| Erlassene Zuzahlungen | 128,41 € |
| Tatsächlich fällige Zuzahlungen | 334,39 € |
Befreiung von Zuzahlungen
Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind, mit Ausnahme der Fahrkosten, der Kieferorthopädie und des Zahnersatzes, generell von den Zuzahlungen befreit. Weitere Zuzahlungsbefreiungen gelten für die Voruntersuchungen während der Schwangerschaft, die Krebsfrüherkennung, für den Gesundheit-Check ab 35 (alle zwei Jahre), für Schutzimpfungen und für die Zahnvorsorge (einmal je Halbjahr).
Härtefallregelung - vollständige Befreiung von der Zuzahlung:
Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung können unter bestimmten Voraussetzungen entweder ganz oder teilweise von den Zuzahlungen befreit werden. In manchen Fällen, beispielsweise bei Behandlung durch einen Heilpraktiker oder bei Homöopathie, gibt es unter Umständen keine Erstattung und der Patient trägt die Kosten allein.
Von der Zuzahlung befreite Medikamente
Außerdem gibt es eine ganze Reihe von Medikamenten, die von der Zuzahlungspflicht ausgenommen sind. Eine Befreiung gilt für alle Medikamente, deren Bruttoverkaufspreis (in der Apotheke) unter der jeweiligen Befreiungsgrenze liegt. Die Befreiungsgrenze ist gesetzlich so festgelegt, dass das jeweilige Medikament mindestens 30 Prozent günstiger ist als der Arznei-Festbetrag (der Betrag, der von der Kasse übernommen wird). So kann die Versicherungsgemeinschaft nicht nur Mehrkosten vermeiden, sondern sogar Einsparungen erzielen.
Die Festlegung der Zuzahlungsbefreiungsgrenzen erfolgt durch den Spitzenverband der Krankenkassen. Dieser veröffentlicht die aktuellen Befreiungsgrenzen auf seiner Internetseite.
Die Festlegung des Verkaufspreises – und damit die Entscheidung, ob ein Medikament von der Zuzahlung befreit ist – obliegt zunächst den Pharmaunternehmen, die die Arzneien auf den Markt bringen. Wird der Marktpreis erhöht, kann das Auswirkungen auf die Zuzahlungsbefähigung des jeweiligen Medikaments haben. Daher wird die Liste der zuzahlungsbefreiten Medikamente alle 14 Tage aktualisiert (ebenfalls vom GKV-Spitzenverband).
Die Krankenkassen schließen zudem Rabattverträge mit Arzneimittelanbietern ab. So sind die Kassen in der Lage, ihren Versicherten die Zuzahlungen entweder komplett oder zumindest zum Teil zu erlassen. Außerdem müssen die Hersteller hohe Zwangsrabatte gewähren, was die Preise zusätzlich senkt.
