PKV Ombudsmann - Hilfe bei Beschwerden

Mittwoch, 21. Mai 2008, 12:57 Uhr

PKV Ombudsmann - Hilfe bei Beschwerden

Versicherungsangelegenheiten werden immer komplizierter und vielschichtiger. Sowohl die Versicherten der privaten Krankenversicherung (PKV) als auch die gesetzlich Versicherten sind davon betroffen.

PKV Ombudsmann - Hilfe bei Beschwerden Für privat Versicherte steht der Ombudsmann zur Verfügung, eine Art Schiedsrichter oder Vermittler. Er versucht, Streitfälle außergerichtlich zu schlichten und eine Lösung oder einen guten Kompromiss zu finden. Der PKV-Ombudsmann ist eine Anlaufstelle für Beschwerden über die private Krankenversicherung und Pflegeversicherer. Das ist nur dann gültig, wenn die betreffenden Krankenversicherungen auch Mitglieder im Verband der privaten Krankenversicherung e.V. sind. Auch Konflikte mit Versicherungsberatern und Vermittlern beim Abschluss und der Vermittlung von Versicherungsverträgen können dem Ombudsmann vorgetragen werden.

Anzahl der Beschwerden steigend

Das Beschwerdevolumen, also die Zahl der Beschwerden hat stark zugenommen. Im Jahr 2007 hatte der PKV-Ombudsmann so viele Beanstandungen, dass die Bearbeitung eines Falles durchschnittlich 26 Wochen dauerte, in Einzelfällen sogar über ein Jahr. Der Jahresbericht 2007 weist einen Anstieg der Proteste im Vergleich zum Vorjahr um rund 13 Prozent aus. Das bedeutet den Eingang von rund 4000 Beschwerden, von denen 500 unzulässig waren. Hier waren zum Beispiel Fristen nicht eingehalten worden, es gab bereits ein Verfahren vor der Versicherungsaufsicht oder die Angelegenheit sollte gerichtlich geklärt werden.

Erfolgsquote leider sinkend

Zwar steigt die Anzahl der Fälle, die der Schlichter zu bearbeiten hat, gleichzeitig sinkt jedoch die Erfolgsquote stetig. Der PKV-Ombudsmann darf keine verbindlichen Entscheidungen treffen. Seine Aufgaben sind Vermittlung und Schlichtung, also die Versöhnung der Parteien. Die Erfolgsquote lag im Jahr 2005 bei 41,7 Prozent, 2006 waren es noch 35,6 Prozent und im vergangenen Jahr war der Schlichter nur noch in 28,5 Prozent der Fälle erfolgreich.

Der Tätigkeitsbericht 2007 gibt hauptsächlich zwei Gründe für diesen Rückgang an. Einerseits erhält der PKV-Ombudsmann täglich ungefähr 25 telefonische Anfragen. Viele Probleme können bereits auf diesem Wege gelöst werden und fallen dann aus der Statistik. Weiterhin stellt der Ombudsmann sehr strenge Regulierungen bei den privaten Krankenversicherern fest. Wegen der immens steigenden Kosten im Gesundheitswesen können die Unternehmen der privaten Krankenversicherung keine Kulanzleistungen mehr ermöglichen, die noch vor einigen Jahren an der Tagesordnung waren.

Thema Nummer 1: Medizinische Notwendigkeit

Vor allen Dingen war das Thema der Notwendigkeit medizinischer Behandlungen der Knackpunkt bei den Auseinandersetzungen. Weit über ein Drittel aller Beschwerden betrafen diesen Bereich. Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Maßnahme ist ausgesprochen schwierig, denn dabei kommt es immer auf den Einzelfall an. Der Ombudsmann ist medizinischer Laie und daher nicht in der Lage, einen solchen Sachverhalt konkret und abschließend zu beurteilen und zu entscheiden. Als Mediator hat er dann nur die Möglichkeit, eine erneute Überprüfung durch Sachverständige vorzuschlagen oder in besonders krassen Fällen eine kulante Lösung anzuregen.

Verteilung bleibt gleich

Das Aufkommen aller Beschwerden verteilt sich nach einem über die Jahre gleichbleibenden Schema. 80 Prozent der Beanstandungen betrafen die Krankenvollversicherung. Wesentlich geringfügiger waren die Anteile der Beschwerden bei Krankenzusatzversicherungen (9%) und Krankentagegeldversicherungen (8%). Fast zu vernachlässigen waren die Streitfälle bei Pflegeversicherung und Auslandskrankenversicherungen mit jeweils 1,5 Prozent.