Krankenkasse muss Arzneimittel im Off-Label-Use zahlen

Dienstag, 23. September 2008, 8:45 Uhr

Krankenkasse muss Arzneimittel im Off-Label-Use zahlen

Versorgungsansprüche gibt es auch bei Arzneimitteln, die eigentlich keine Zulassung für die betreffende Krankheit haben. Dieser Anspruch besteht nicht nur bei einer Erkrankung, die immer mit dem Tod endet, sondern auch bei starker Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Krankenkasse muss Arzneimittel im Off-Label-Use zahlen Allerdings gilt das nur dann, wenn es keine wirksame Alternative zur Behandlung einer Krankheit gibt wie in diesem Fall. Die Klägerin hatte Multiple Sklerose, die in den Jahren 2006 und 2007 mit Schüben von Tagesmüdigkeit einherging, des sogenannten Fatigue-Syndroms. Im November 2006 wurde das Medikament Vigil von der Klägerin beantragt. Vigil hat zwar eine arzneimittelrechtliche Zulassung, wenn Tagesmüdigkeit in Verbindung mit Kataplexie behandelt werden soll, aber nicht im Zusammenhang mit Multipler Sklerose.

Kein wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit

Die Krankenkasse wollte die Kosten für das Medikament nicht übernehmen, weil die Voraussetzungen für einen “Off-Label-Use”, also die Verordnung ohne arzneimittelrechtliche Zulassung, nicht erfüllt seien. Der Widerspruch der Klägerin blieb ohne Erfolg. Die Befragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ergab, dass es keinen Nachweis über die Wirksamkeit von Vigil bei einem Fatigue-Syndrom in Zusammenhang mit Multipler Sklerose gibt. Die Kranke klagte vor dem Sozialgericht Düsseldorf und hatte damit Erfolg.

Kostenübernahme bei eingeschränkter Lebensqualität

Die Richter entschieden, dass die Krankenkasse die Kosten für dieses Medikament zu tragen habe und dass die Ablehnung der Kostenübernahme rechtswidrig sei. Das Recht, mit Medikamenten im “Off-Label-Use” versorgt zu werden, besteht nicht nur bei zwangsläufig tödlich verlaufenden Erkrankungen. Auch bei Leiden, die die Lebensqualität hochgradig vermindern, ist dieser Anspruch angemessen. Im vorliegenden Fall war die Klägerin stark eingeschränkt, konnte kaum arbeiten oder sich bewegen.

Kein anderes Medikament zur erfolgreichen Behandlung

Der Medizinische Dienst hatte alternative Behandlungsmethoden überlegt, doch für das Gericht waren diese Maßnahmen nicht erfolgreich. Es gibt keine zugelassenen Medikamente für die Krankheit der Betroffenen, deren Wirksamkeit nachgewiesen wäre. Dagegen habe das Medikament Vigil zu einer spürbaren Besserung der Tagesmüdigkeit bei der Klägerin geführt. Zudem ist Vigil nicht in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgeschlossen.

Keine Erstattung vor dem Entscheidungszeitpunkt

Die Klägerin hatte nach Ansicht der Richter aber keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten, die durch die Selbstbeschaffung des Medikamentes vor dem 22. November 2006 angefallen waren. Das war der Termin der ersten Ablehnung der Krankenkasse. Es wäre die Pflicht der Klägerin gewesen, nicht nur den Antrag auf die Übernahme der Kosten zu stellen, sondern auch die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Es lag auch kein Ausnahmefall vor, also eine nicht aufzuschiebende oder dringende Leistung. Einen medizinischen Notfall konnten die Richter nicht erkennen. (Sozialgericht Düsseldorf, Aktenzeichen S 8 KR 104/07)