Versicherungslexikon

Fallpauschalen

Die Fallpauschalen (FP) sind ein spezielles Vergütungssystem im Gesundheitswesen, bei dem die Basis der Vergütung eine Pauschale pro Krankheit ist. Das bedeutet, dass die Fallpauschale unabhängig von Art und Menge der tatsächlich erbrachten Einzelleistungen abgerechnet wird.

Fallpauschalen statt Tagessätze

Bis 2003 zahlten die Krankenversicherungen meistens Tagessätze für stationär behandelte Patienten. Daher hatten die Krankenhäuser relativ wenig Anreiz, die Patientinnen und Patienten möglichst effizient und kostendeckend zu behandeln. Aufgrund dessen erfolgte zum 1. Januar 2004 die Einführung des DRG-Fallpauschalensystems. Die Ziele waren

• die Erhöhung der Wirtschaftlichkeit von Krankenhäusern

• eine beitragssatzstabile Ausgabenentwicklung

• die Förderung der Qualität der Versorgung

• und die Transparenz der Leistungen

Ausgenommen von der Fallpauschale sind psychiatrische, psychosomatische und psychotherapeutische Kliniken und Krankenhäuser, die weiterhin Tagessätze abrechnen.

Auch die in der vertragsärztlichen Gebührenordnung (Einheitlicher Bewertungsmaßstab = EBM) aufgeführten ärztlichen Leistungen wurden teilweise zu Fallpauschalen oder Leistungskomplexen zusammengefasst. In dem am 1. April 2005 in Kraft getretenen EBM sind etwa 70 Prozent der Leistungen als Fallpauschale, Leistungs- oder Verfahrenskomplex abrechenbar. Nur noch rund 30 Prozent sind reine Einzelleistungen.

Die Fallpauschalen sind im so genannten Fallpauschalengesetz (FPG) geregelt. Das wohl bekannteste Fallpauschalensystem in Deutschland ist das DRG-System (Diagnosis Related Groups). Das seit 2003 existierende G-DRG-Fallpauschalensystem hatte im Jahr 2007 einen Fallpauschalenkatalog mit insgesamt 1.082 abrechenbaren DRG-Fallgruppen und 105 Zusatzentgelte. Die Fallpauschalen sind hauptsächlich für stationäre Versorgungen, z.B. in Krankenhäusern und Kliniken, gebräuchlich. Mittlerweile finden sie aber auch immer mehr Einsatz bei ambulanten Krankheitsfällen.

Ermittlung der Fallpauschale

Zur Ermittlung der Fallpauschalen werden die tatsächlichen Behandlungskosten in ausgewählten Kliniken kalkuliert und anschließend die Kosten- und Leistungsdaten ausgewertet. Die z.B. bei einer Bypass-Operation am Herzen entstandenen Kosten werden anschließend gemittelt und als fester Erstattungsbetrag festgesetzt, und zwar unabhängig davon, ob die Operation teurer oder billiger war. Die Krankenhäuser erhalten somit, bei einer erbrachten Leistung im Rahmen einer stationären Behandlung, für eine bestimmte Erkrankung einen festen Einheitssatz.

Dennoch unterscheiden sich die einzelnen Fallpauschalen nach Krankheitsart und durchgeführter Behandlung. Unterschiedliche Schweregrade einer Erkrankung werden zusätzlich berücksichtigt. Somit zahlt eine Krankenversicherung für einen Patienten mit einer schweren und aufwändig zu behandelnden Krankheit mehr als für einen Erkrankten mit geringer Symptomatik bei einer leichten Krankheit.

Überschreitet ein Patient die obere Grenzverweildauer, d.h. er muss länger behandelt werden als den Kalkulationen zu Grunde gelegt wurde, wird für jeden zusätzlichen Tag ein festgesetzter Zuschlag an das Krankenhaus gezahlt. Wird ein Patient allerdings schneller behandelt und unterschreitet somit die untere Grenzverweildauer, muss das Krankenhaus mit Abschlägen rechnen. Diese Maßnahme sorgt für eine ausreichende und gute Behandlung des Patienten, so dass eine unzureichende Versorgung vermieden wird.