Versicherungslexikon

Pflegestufe

Insgesamt gibt es drei verschiedene Pflegestufen. Die jeweilige Pflegestufe entscheidet darüber, in welchem Umfang ein pflegebedürftiger Versicherungsnehmer Leistungen von der Pflegeversicherung erhält. Ob die Voraussetzungen für eine Pflegestufe vorliegen, wird individuell von der MDK, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, entschieden. Die Beurteilung erfolgt anhand eines Punktesystems. Bei privaten Krankenversicherungen erfolgt die Einstufung durch Medicproof. Die Pflege kann von einer ausgebildeten medizinischen Pflegekraft oder von einem Familienangehörigen erbracht werden.

Bewertungsgrundlage der Pflegestufen

Die Beurteilung richtet sich nach dem Hilfebedarf, den der Pflegebedürftige bei den alltäglichen Verrichtungen in Anspruch nehmen muss.

Zum einen zählt dazu die häusliche Versorgung. Damit sind Tätigkeiten wie Einkaufen, Kochen, Putzen und Wäsche waschen gemeint. Zum anderen erfolgt die Beurteilung nach dem Hilfeanspruch bei der Grundpflege. Sie beinhaltet:

• Körperpflege, z.B. Waschen, Baden, Zahnpflege, Rasieren

• Ernährung, z.B. Zubereiten und Aufnahme der Nahrung

• Mobilität, z.B. An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Verlassen der Wohnung

Pflegestufe I

Es liegt eine erhebliche Pflegebedürftigkeit vor. Der Versicherte benötigt in der Regel Hilfe bei der Grundpflege und das mindestens einmal täglich. Zusätzlich braucht der Pflegebedürftige mehrmals in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitaufwand muss mindestens 90 Minuten betragen, wobei mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen.

Pflegestufe II

Der Versicherungsnehmer hat eine schwere Pflegebedürftigkeit. Dies zeigt sich durch die benötigte Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität, die mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten vorliegt. Daneben muss mehrmals in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung Unterstützung erfolgen. Der tagesdurchschnittliche Zeitaufwand muss in dieser Pflegestufe drei Stunden betragen, wovon mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen.

Pflegestufe III

Es handelt sich um eine schwerstpflegebedürftige Person, die bei der Grundpflege täglich rund um die Uhr, also auch nachts, Hilfe braucht. Ebenfalls wird mehrmals in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Der Zeitaufwand muss mindestens fünf Stunden betragen, auf die Grundpflege müssen davon mindestens vier Stunden entfallen.

Pflegestufe Null

Neben diesen Pflegestufen gibt es noch eine Art Sonderregelung: die Pflegestufe Null. Denn wenn jemand nicht in die Pflegestufe I eingeordnet wird, heißt es nicht auch, dass er keine Hilfe benötigt. Liegt der Hilfebedarf unter 90 Minuten täglich und wird er nicht regelmäßig benötigt, kann der Versicherte in die Pflegestufe Null eingestuft werden. Die Sozialämter können auch pflegerische Hilfen übernehmen, wenn keine Pflegestufe anerkannt wurde. Bevor die Hilfe jedoch zugesagt wird, findet eine Überprüfung der Vermögensverhältnisse statt.

Widerspruch gegen den Bescheid des Gutachters

Jeder Versicherungsnehmer hat das Recht, gegen den Bescheid des Gutachters Widerspruch einzulegen. Dieser muss fristgerecht erfolgen. In der Gesetzlichen Krankenversicherung muss dieser in der Regel ein Monat nach der Zustellung der Beurteilung, schriftlich begründet sein und an die Pflegeversicherung geschickt werden.